Департамент адміністративних послуг та дозвільних процедур
Дніпровської міської ради

ЗАЯВА

на виїзне обслуговування

Прізвище, ім’я та по батькові заявника, {{results->surname}} {{results->name}} {{results->middlename}}

Категорія: {{results->category}}
Реквізити документа, що підтверджують належність до пільгової категорії (серія та номер): {{results->categorydoc}}
Найменування замовленої послуги: {{results->posluga}}
Адреса місця реєстрації замовника: Вул. {{results->street}} буд. {{results->building}} корп. {{results->unit}} кв. {{results->flat}}
Фактична адреса проживання замовника, за якою здійснюється виїзне обслуговування: {{results->addr}}
Контактний номер телефону замовника: {{results->phone}}
Прізвище, ім’я по батькові представника: {{results->assistname}}
Контактний номер телефону представника: {{results->assistphone}}
Додаю копію документа, що підтверджує пільгову категорію. {{results->doclinks}}
[+] Погоджуюся на проведення відеозапису під час виїзного обслуговування.
[+] Даю згоду на збір та обробку моїх персональних даних з метою реалізації
визначених законодавством прав та обов’язків у сфері надання
адміністративних, інших публічних послуг. Наведена вище інформація також
може надаватися особі, безпосередньо задіяній у виконанні, та в інших
випадках, прямо передбачених чинним законодавством України.
Повідомлення про включення інформації про мене до баз персональних
даних, а також відомості про мої права, визначені Законом України «Про
захист персональних даних», і про осіб, яким мої дані надаються для виконання
зазначеної мети, отримано.
{{results->date}}року”
Заявку прийняв:
Директор департаменту
адміністративних послуг
та дозвільних процедур
Дніпровської міської ради

                                                       

А. С. Пономарьов