Департамент адміністративних послуг та дозвільних процедур
Дніпровської міської ради

{{results->surname}} {{results->name}} {{results->middlename}}
(прізвище, ім’я, по батькові заявника)
{{results->addr}} {{results->phone}}
(адреса, телефон)
Паспорт {{results->requestform->series}} {{results->requestform->number}} виданий {{results->requestform->issue}} {{results->requestform->dateIssue}}
(дані документа, що посвідчують особу)

ЗАЯВА

про надання довідки про склад сім’ї
або зареєстрованих у житловому приміщенні/будинку осіб
для пред’явлення
по місту пред’явлення
(назва організації, установи тощо)

Я, {{results->surname}} {{results->name}} {{results->middlename}}

Прошу видати мені довідку про склад сім’ї

Підтверджую, що я зареєстрований за

адресою: Вул. {{results->requestform->street}} буд. {{results->requestform->building}} корп. {{results->requestform->unit}} кв. {{results->requestform->flat}}

Разом зі мною зареєстровані:

/* */
Пор.
Прізвище, ім’я та по батькові членів сім’ї Родинні стосунки Дата народження Дата реєстрації у даному приміщенні